Comprendre et combattre la fraude santé, un enjeu collectif
Paroles d’expert
Interview de Virginie Macé
Responsable de la lutte contre la fraude santé – AXA France
Comprendre et combattre la fraude en santé, un enjeu collectif
20 juin 2025
La fraude dans le secteur de la santé représente un enjeu de société majeur, car elle menace la solidarité et la pérennité de notre système de santé. L’enjeu financier est en effet important. Face à ce phénomène, les organismes complémentaires intensifient leurs actions pour protéger à la fois les assurés et l’équilibre du système de santé. Qui sont les fraudeurs ? Quels sont les impacts ? Comment les organismes réagissent-ils ? Réponses avec Virginie Macé, responsable lutte contre la fraude santé chez AXA.
Quelle est l’ampleur de la fraude en santé ?
On estime qu’en moyenne, près de 5 % des prestations de santé, qu’il s’agisse d’optique, de soins dentaires ou de pharmacie, feraient l’objet de fraudes. Ce taux, cependant, varie selon les secteurs, oscillant entre 1 % et 7 % des prestations.
En 2024, l’Assurance maladie a détecté et empêché des fraudes portant sur un montant total de 628 millions d’euros, soit 35 % de plus qu’en 2023 (466 millions d’euros). Ces très bons résultats sont liés à un renforcement des moyens humains et technologiques, ainsi qu’à des opérations de surveillance menées de façon préventive.
Qui sont les fraudeurs et comment s’y prennent-ils ?
La fraude est un phénomène protéiforme, en constante évolution, qui s’accélère avec la digitalisation, le tiers payant et la propagation des modes opératoires. Elle se professionnalise aussi avec l’apparition de bandes organisées.
Aujourd’hui, 80 % du préjudice financier émane des professionnels de santé :
les opticiens, audioprothésistes, infirmiers et kinésithérapeutes libéraux, font partie des professions les plus concernées. Il s’agit souvent de fausses prestations ou de surfacturations, avec ou sans la complicité de l’assuré. Par exemple, lors de l’achat de lunettes, un opticien malhonnête peut facturer à l’assureur un montant plus élevé que le prix réel des verres ou montures. Comme il n’a rien à avancer grâce au tiers-payant, l’assuré ne se rend même pas compte de la supercherie !
Cela étant dit, les assurés aussi peuvent frauder. Ils souscrivent un contrat, envoient de fausses factures à leur organisme, ou encore s’entendent avec un professionnel pour faire passer des lunettes de soleil pour des équipements médicaux, par exemple.
« Chez AXA, nous considérons que prévenir, détecter et lutter contre la fraude est un véritable enjeu culturel et de gouvernance. »
Quelles sont les conséquences de la fraude sur le système de santé ?
La fraude impacte l’ensemble des acteurs :
- elle creuse le déficit de l’Assurance maladie,
- elle déséquilibre les comptes des assureurs, qui peuvent être amenés à augmenter les cotisations,
- elle se répercute sur les assurés, qui peuvent payer plus cher, voire renoncer aux soins.
En résumé, la collectivité paie pour une minorité. C’est pourquoi la lutte contre la fraude est cruciale pour préserver la solidarité, la soutenabilité et la durabilité de notre système de santé.
Comment AXA agit-elle pour lutter contre la fraude ?
Chez AXA, nous considérons que prévenir, détecter et lutter contre la fraude est un véritable enjeu culturel et de gouvernance.
Pour lutter efficacement, notre stratégie est d’intervenir :
- au bon moment (c’est-à-dire avant de payer, en prépaiement),
- au bon endroit (pour couvrir l’ensemble des patterns de fraude),
- et avec un bon process pour maintenir la qualité client.
Ainsi chez AXA, nous avons mis en place une gouvernance dédiée pour la lutte contre fraude, des outils mêlant à la fois expertise opérationnelle et intelligence artificielle, permettant de détecter ~2% des prestations santé sur le périmètre couvert.
Pour passer à l’échelle supérieure, nous devons nous aussi mieux nous organiser collectivement, avoir une meilleure coordination entre financeurs de la santé, modifier nos process et intégrer les nouvelles technologies (IA).
Nous devons sans cesse nous réinventer chaque jour pour courir plus vite que les fraudeurs !
